Allegato B) 

Spettabile 
COMUNE DI JESOLO

Servizi istituzionali e alla persona
ufficio Segreteria del Sindaco e 	della 	Giunta 

OGGETTO: Manifestazione di interesse per la concessione in comodato gratuito al comune di Jesolo, di immobili per l’istituzione di uno o più Uffici separati di Stato Civile per la celebrazione di matrimoni con rito civile o la costituzione di unioni civili.

Il/La sottoscritto / a __________________________ nato/a __________________________, Prov _______,  il___________
residente a ______________________________ in via/p.zza ___________________________ n. ________
in qualità di (proprietario, ecc) ______________________________________________________________

□ in nome e per conto proprio, 
□ quale legale rappresentante 
della struttura denominata __________________________________________________________________
ubicata in Jesolo, Via ___________________ n. __________ Tel. __________________________________ cell. ______________________ e- mail _______________________________________________________
_____________________________________________________
presa visione dell’Avviso pubblico concernente quanto in oggetto, prot. n. ______ del _____

MANIFESTA 

il proprio interesse a rendere disponibile l’immobile sopra descritto per l’istituzione di uno o più uffici separati di Stato Civile per la celebrazione di matrimoni con rito civile o la costituzione di unioni civili.
A tal fine, consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n° 445/2000 e s.m.

DICHIARA

A)	 di aver preso piena conoscenza e di accettare incondizionatamente quanto previsto dall’Avviso pubblico prot. n. ______ e dai documenti allo stesso allegati.

Pertanto

DICHIARA

1)	il proprio interesse a proporre per la concessione in comodato d’uso gratuito al Comune di Jesolo, per la durata di anni tre (fino al 31.12 del terzo anno dalla sottoscrizione del contratto), per la finalità descritta, il/la seguente:

□ locale/sala
□ immobile
□ struttura
ed eventuali pertinenze dello stesso, denominato/a (inserire breve descrizione) ………… ubicato in Jesolo alla via _________________________________ individuato nella allegata planimetria ed identificato catastalmente al foglio ____ Particella ____sub ____ Cat._____ Classe ____  Superficie mq  __________.

2)	che l’immobile che si propone è nella propria piena ed esclusiva disponibilità in forza del seguente titolo giuridico:

□ proprietà
□ (specificare eventuale altro titolo di godimento) _________________________.

3)	che l’immobile che si propone soddisfa i seguenti requisiti, come attestato da allegata relazione tecnica:
-	garantisce l’accessibilità a persone diversamente abili ed è conforme alle vigenti norme in materia di superamento delle barriere architettoniche;
-	è conforme a tutte le norme vigenti in materia di sicurezza, di prevenzione incendi, in materia igienico-sanitaria ed impiantistica;
-	possiede i titoli edilizi/urbanistici legittimanti la conformità e l’agibilità;
-	(se del caso) possiede i titoli abilitativi per l’esercizio di attività commerciale di somministrazione di alimenti e bevande.

4)	che suddetto immobile è adeguato alla finalità pubblica/istituzionale e arredato e attrezzato per lo svolgimento del rito civile, secondo quanto richiesto dall’Avviso pubblico.

5)	di essere consapevole che, all’esito della procedura, costituisce condizione essenziale, per il perfezionamento del riconoscimento dell’immobile eventualmente individuato quale “Ufficio separato di Stato Civile”, la stipula del contratto di comodato d’uso gratuito del luogo/immobile medesimo fra il Comune di Jesolo e il proprietario legittimo possessore dello stesso.

6)	relativamente ai requisiti soggettivi di cui al punto 1 dell’Avviso pubblico di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata, di concordato preventivo, né di avere in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni.

7)	 che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale per uno o più reati gravi in danno dello Stato e della Comunità che incidono sulla propria moralità professionale, ovvero per reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio di proventi di attività criminose, reati connessi ad attività terroristiche, ogni altro delitto da cui derivi l’incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione.

8)	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui al titolo I, capo II, art. 6 del D. Lgs. 06.09.2011, n° 159 e non ricorre alcuna delle cause ostative previste dall’art. 67 del medesimo D. Lgs. n° 159/2011 o per tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84 comma 4 del medesimo decreto.

9)	che nei propri confronti non sono applicate sanzioni cautelari interdittive di cui all’art. 9 c.2 lett.c) D. Lgs. n° 231/2001 o altre sanzioni che comportino il divieto di stipulare contratti con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 comma 1 del D. Lgs. n° 81/2008 come modificato dall’art. 11 del D. Lgs. n° 106/2009.

10)	che sé stesso o l’impresa che rappresenta è in regola con il pagamento di imposte e tasse e di tributi comunali e di non si trova in stato di morosità ad altro titolo verso il Comune di Jesolo.

11)	che sé stesso o l’impresa che rappresenta non è controparte del Comune di Jesolo in giudizi pendenti avanti all’Autorità Giudiziaria.

Luogo e data
____________________________

Firma (*)
________________________________________________

(*) = Se trasmessa a mezzo posta elettronica certificata (PEC) l’istanza deve essere firmata digitalmente e non è necessaria l’allegazione della copia del documento di identità.

Si allegano:
- copia di documento di riconoscimento in corso di validità (non necessaria in caso di manifestazione inviata a mezzo PEC e firmata digitalmente);
- la seguente documentazione enunciata all’art. 4 dell’Avviso pubblico esplorativo:
a) planimetria di dettaglio e/o rappresentazione grafica del luogo o struttura o sala o parte di edificio proposto per la celebrazione del rito civile/unione civile (compresa documentazione fotografica) (art. 4 lett.a);
c) autodichiarazione attestante possesso requisiti attestante i requisiti di conformità, agibilità, sicurezza della struttura o immobile o locale proposto (art. 4 lett.b)