Spett.le 
Comune di Jesolo 
Ufficio Sport
Via Sant’Antonio, 11
30016 JESOLO VE
sport@comune.jesolo.ve.it
			
e p.c. Al Dirigente Scolastico
I.P.S.S.A.R.C.T. “Elena Cornaro”
Via Martin Luther King, 5
30017 Jesolo (VE)
protocollo@cornaro.edu.it 

Al Dirigente
dell’Area Istruzione, Cultura,
Servizio sviluppo economico e sociale 
Città Metropolitana di Venezia
Via Forte Marghera, 191
30173 Mestre (VE)
sport.assistenza@cittametropolitana.ve.it 

Oggetto:	Anno scolastico 2025-2026 A.S.D./S.S.D. _________________________________________________ 
	Domanda di utilizzo extrascolastico della palestra annessa all’Istituto Professionale di Stato per i servizi alberghieri e della ristorazione, commerciali e turistici “Elena Cornaro” di Jesolo.

Il sottoscritto ……………………………………………………………………………………………..….. 
in qualità di Legale rappresentante/Presidente dell’Associazione/Società Sportiva……………………………….. ………………………………………………. con sede a …………….………………………..Prov. (…….), Via……………………………………... n……...C.A.P………………..    tel./cell. ……………………………….. 
Codice Fiscale. ……………………………………………. Partita IVA …………………………………, 
iscritta al Registro Nazionale Coni delle Associazioni e Società Sportive Dilettantistiche, per la/le seguente/i disciplina/e praticata/e……………………………………………………………..……………, con il/i seguente/i codice/i (* campo obbligatorio):  
□ codice di affiliazione nr. *…………………… Federazione sportiva nazionale ………………………………..….
□ codice di affiliazione nr. *…………………… Ente di promozione sportiva …………………………………..….
□ codice di affiliazione nr. *…………………… Ente di promozione sportiva …………………………………..….

CHIEDE

di poter utilizzare per attività extrascolastiche (descrizione attività, allenamenti di …………………….. ………………..…..…………. ………...)   la palestra annessa all’Istituto Professionale di Stato per i servizi alberghieri e della ristorazione, commerciali e turistici “Elena Cornaro” per il periodo dal .…………………..………… al ……………………………… possibilmente nei giorni e negli orari indicati nella tabella (tabella A) 
Dichiara di essere esente dall’imposta di bollo:

•	ai sensi del DPR 26.10.1972, n. 642, allegato B, art. 27-bis (organizzazioni non lucrative di utilità sociale –ONLUS);
•	ai sensi del DPR 26.10.1972, n. 642, allegato B, art. 27-ter (movimenti o partiti politici);
•	ai sensi dell’art. 8 della Legge 11.08.1991, n. 266 (organizzazioni di volontariato senza scopo di lucro iscritte al registro regionale delle organizzazioni di volontariato ai sensi dell’art. 6 della L. 266/1991);
•	ai sensi del DPR 26.10.1972, n. 642, allegato B, art. 16 (amministrazioni dello Stato, regioni, province, comuni, loro consorzi e associazioni, nonché comunità montane);
•	ai sensi del DPR 26.10.1972, n. 642, allegato B, art. 27-bis (federazioni sportive e enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI);
•	ai sensi dell’art. 1 c. 646 della Legge 30.12.2018, n. 145 (società e associazioni sportive dilettantistiche senza fine di lucro riconosciute dal CONI).

A tal fine 
DICHIARA

sotto la propria responsabilità in forma di autocertificazione, ai sensi del D.P.R. 445/2000 per le responsabilità e conseguenze civili e penali si rinvia agli att. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, (barrare le voci corrispondenti):

1)	di svolgere la propria attività nella disciplina sportiva di ……………………………………………………

2)	di avere un settore giovanile (barrare obbligatoriamente la voce che interessa) per la disciplina sportiva indicata al punto 1)
□ SI    						□ NO

In caso affermativo indicare il livello di qualificazione raggiunto nell’ultimo campionato:

…………………………………………………………………………………………………………………

3)	di avere un settore agonistico (barrare obbligatoriamente la voce che interessa) per la disciplina sportiva indicata al punto 1)
□ SI    						□ NO

In caso affermativo indicare il livello di qualificazione raggiunto nell’ultimo campionato:

…………………………………………………………………………………………………………………

4)	di svolgere attività per la terza età e/o attività di ginnastica correttiva o riabilitativa (barrare obbligatoriamente la voce che interessa) per la disciplina di cui al punto 1), 
□ SI    						□ NO

5)	che tutti gli atleti iscritti sono coperti da idonea polizza assicurativa;

6)	che tutti gli atleti iscritti sono dotati della certificazione sanitaria prevista per legge, depositata preso la sede dell’Associazione/Società Sportiva;

7)	di avere avuto, nell’anno scolastico 2024/2025, un totale complessivo di praticanti pari a n. ……………. atleti per la disciplina indicata al punto 1), di cui n. …………… di età inferiore ai 18 anni, n. …………… di età superiore ai 18 anni e n. …………. di età superiore ai 65 anni;

8)	di essere in regola con i versamenti dovuti alla Città metropolitana di Venezia per l’utilizzo degli impianti sportivi negli anni scolastici precedenti;

9)	di impegnarsi a saldare le spese per la stagione in corso e per quella di cui all’oggetto, assumendo direttamente tale obbligo, in qualità di rappresentante legale dell’Associazione/Società Sportiva; 

10)	di essere a conoscenza che per l’utilizzo delle palestre e dei servizi annessi sono previste specifiche misure di prevenzione e sicurezza e di impegnarsi a rispettarle anche in ordine al previsto programma delle attività;

11)	di assumere la diretta responsabilità civile e penale per danni a cose o persone che dovessero verificarsi nel corso delle attività sportive svolte nelle ore assegnate, rispondendo dei danni eventuali arrecati alle strutture e alle attrezzature e sollevando il proprietario-concedente e l’Istituto scolastico ospitante da ogni e qualsiasi responsabilità; 

12)	di assumere ogni responsabilità in ordine all’uso corretto della struttura, in particolare accollandosi l’onere di provvedere alle previste pulizie dell’impianto e degli annessi servizi igienici e degli altri locali eventualmente utilizzati (ingressi, corridoi, etc.) e alle spese, ivi comprese quelle inerenti all’eventuale impiego di personale nel rispetto della normativa vigente in materia di lavoro dipendente;

13)	di prendere atto che qualsiasi assegnazione di utilizzo extrascolastico delle palestre della Città metropolitana rimane subordinata all’assenso e alle eventuali prescrizioni dell’Istituto Scolastico e che, nel caso in cui sopravvenissero eventuali diverse esigenze scolastiche o eventuali diverse esigenze di interventi di manutenzione, gli spazi assegnati potranno essere revocati;

14)	di assumersi la responsabilità dell’autenticità delle proprie dichiarazioni, consapevole del fatto che l’accertata falsità di tali dichiarazioni darà luogo a procedimento di sospensione o revoca della concessione dell’uso della palestra nonché ad ogni altra eventuale conseguenza di legge;

15)	Eventuali note aggiuntive ……………………………………………………….……………………………..

……………………………………………………………………………………...………………………….

SI IMPEGNA

•	ad ottemperare alla Legge Regionale 11 maggio 2015 n. 8 “Disposizioni generali in materia di attività motoria e sportiva” e segnalare al Comune e alla Città Metropolitana di Venezia ogni eventuale variazione dei nominativi di cui all’art. 22, commi 2 e 3, della legge;
•	al rispetto integrale del “Regolamento per la concessione delle palestre metropolitane in orario extra scolastico” aggiornato con Deliberazione del Consiglio Metropolitano di Venezia n. 15/2024 del 19/07/2024; 
•	ad osservare gli obblighi di cui all’art. 5 del Decreto del Ministero della Salute del 24/04/2013 “Disciplina delle certificazioni dell’attività sportiva on agonistica e amatoriale e linee guida sulla dotazione e l’utilizzo dei defibrillatori semiautomatici e di eventuali altri dispositivi salvavita”. 

Allega copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore

	………….. 						     	……………………………….
	    (data)								        (firma)
Il Presidente/Legale rappresentante   dell’Associazione/Società sportiva

Per comunicazioni contattare: sig./sig.ra ……………………………………….  cell. …………………..…………..

Nota bene – Art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 – Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi dell’amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore  […].

Privacy - L’informativa ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679 (GDPR) può essere consultata alla pagina web http://www.comune.jesolo.ve.it/privacy oppure visionata presso l’ufficio per le relazioni con il pubblico (URP) del comune di Jesolo.