Fac-simile modello DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (allegato A) 

AL COMUNE DI JESOLO
Servizi sociali, giovanili e istruzione 
Via San Antonio, 11 
30016 JESOLO VE 

OGGETTO: Manifestazione di interesse relativa all’affidamento servizio di redazione menù e controllo refezione scolastica anno 2023. 

Il/La sottoscritto/a__________________________________________________________________________ 
nato/a a (luogo e data di nascita): _____________________________________il _______________________ 
residente in_____________________________    ___ CAP____________________ Prov. _______________ 
Via ____________________________________n._____   Codice Fiscale _____________________________ 
P. I. _________________________________ pec _________________________ e-mail _________________ 

in qualità di rappresentante legale della ditta/ ____________________________________________________________(indicare l’esatta denominazione) 
con sede legale in ________________________Via/Piazza _________________________________N. ______ 
Comune__________________________________CAP________________________ Prov. _______________ 
Codice Fiscale e Partita IVA n. ________________________________ Tel. n. __________________________ 
pec __________________________________________ e-mail ______________________________________ 

con la presente 
C H I E D E

di essere invitato alla negoziazione nel mercato elettronico acquistinrete.pa per l’affidamento del servizio in oggetto. 
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze di cui all’art.75 dello stesso D.P.R. n. 445/2000, in caso di dichiarazione mendace, assumendosi la piena responsabilità, 
D I C H I A R A

•	di essere in possesso dei requisiti previsti dall’avviso di manifestazione di interesse relativo al servizio in oggetto di cui al prot. 90432 del 30.11.2022; 
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del DGPR 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Luogo, … … … … … … data …  … … … ….. 
Firma del legale rappresentate della ditta

Documento informatico sottoscritto con firma elettronica ai sensi e con gli effetti di cui agli artt. 20 e 21 del d.lgs. del 7/03/2005, n. 82 e ss.mm.; sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa.