Modello (allegato A) 
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Al
COMUNE DI JESOLO 
u.o.c. Politiche sociali ,Giovanili, Istruzione 
Via San Antonio, 11 
30016 JESOLO VE 
Pec: comune.jesolo@legalmail.it 

OGGETTO: Avviso esplorativo per manifestazione di interesse finalizzata all’appalto “affidamento del servizio di apertura chiusura e pulizia parchi comunali, servizio di facilitazione all’attraversamento pedonale finalizzato all’inserimento lavorativo di persone deboli o svantaggiate” 

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________ 
nato/a a (luogo e data di nascita): ___________________________________il _______________________ 
residente in________________________________ CAP____________________ Prov. _______________ 
Via _________________________________________n._____
 
in qualità di rappresentante legale della cooperativa sociale/consorzio  ____________________________________________________________(indicare l’esatta denominazione) 
con sede legale in Via/Piazza ________________________________________N. ___________________ 
Comune_______________________________CAP________________________ Prov. _______________ 
Codice Fiscale e Partita IVA n. ______________________________ Tel. n. _______________________ 
Recapito presso il quale deve essere inviata qualsiasi comunicazione inerente la gara:
pec __________________________________________  

con la presente 
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

di essere invitato alla procedura negoziata per l’affidamento del servizio in oggetto. 

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze di cui all’art.75 dello stesso d.P.R. n. 445/2000, in caso di dichiarazione mendace, assumendosi la piena responsabilità: 

D I C H I A R A

•	di essere in possesso dei requisiti di partecipazione previsti dall’avviso di manifestazione di interesse relativo al servizio in oggetto; 
•	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti richiesti ai sensi degli articoli riportati nell’avviso di interesse per l’affidamento del servizio in oggetto, che invece dovranno essere dichiarati dall’interessato ed accertati dalla medesima Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento;
•	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste dall’art. 80 del d.lgs. 50/2016 ss.mm.;
•	di esser iscritto al Me.P.A. relative al capitolato tecnico di cui all’allegato 22 al capitolato d’oneri “servizi” per il settore merceologico “Servizi Sociali” Categoria 1: Servizi sociali vari
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Regolamento Europeo Privacy UE/2016/679 (GDPR) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Luogo, … … … … … … … … data … … … … … … … ….. 

Il titolare o legale rappresentante 
          (Tibro e Firma/ *firma digitale)

Attenzione: Il presente facsimile, compilato in ogni sua parte, deve essere firmato digitalmente dal titolare, legale rappresentante o procuratore del legale rappresentante. In quest’ultimo caso va allegata copia conforme della procura. 
Qualora non sottoscritto digitalmente, dovrà essere compilato e sottoscritto e successivamente acquisito tramite scanner in formato PDF e trasmesso insieme alla copia di un VALIDO documento di identità del sottoscrittore. 
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PRIVACY: L’informativa ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679 (GDPR), può essere consultata alla pagina web https://www.comune.jesolo.ve.it/privacy oppure visionata presso l’Ufficio per le Relazioni con il Pubblico (URP) del Comune di Jesolo.

(*Documento informatico sottoscritto con firma elettronica ai sensi e con gli effetti di cui agli artt. 20 e 21 del d.lgs del 7 marzo 2005 n. 82 e ss.mm.; sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa