CUP 
Allegato A

		Al Comune di Jesolo  
U.O. Ambiente e Protezione Civile
Via S. Antonio , 11
30016 JESOLO (VE) 
					                                          Pec: comune.jesolo@legalmail.it

OGGETTO: 	PROGETTO OPERE DI DIFESA DEL LITORALE MARITTIMO DI JESOLO ZONA LIDO ORIENTALE -RIPASCIMENTO MANUTENTIVO ANNO 2021.
                    CUP F24G21000060004
ISTANZA DI MANIFESTAZIONE D'INTERESSE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA

 Il/La sottoscritto/a _________________________________ nato a  ___________________
il _______________ C.F______________________ residente a ______________________
indirizzo ____________________________________ n. civico ______ cap _____________
CHIEDE
di essere invitato alla procedura di selezione per le opere sopracitate e contestualmente
DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni, consapevole delle sanzioni penali previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative all'affidamento di contratti pubblici:
quale legale rappresentante, con la qualifica di ______________________________________ 
(indicare la qualifica del legale rappresentante all’interno dell’impresa)
Della ditta____________________________________________________________________ 
(indicare l’esatta denominazione comprensiva della forma giuridica)
oggetto sociale -_____________________________________________________________________
C.F. ____________________________ P. I.V.A._____________________________________
con sede legale in  ____________________________________________________________

via _________________________________________________n. _________CAP_________
n. tel.________________ n. fax ___________________e-mail_____________________
casella  PEC ________________________________
Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ______________________iscritta con il  N. Repertorio ______________ il ____________ per attività attinente all'oggetto  dell'appalto
CODICE ATECO ________
in qualità di:

□Impresa singola/società cooperativa;
□Consorzio (che si riserva di indicare l’impresa/e consorziata/e in sede di offerta);
□Impresa Capogruppo di raggruppamento temporaneo da costituire 
□Avvalimento con l’Impresa…………………………………..…………. C.F………………………… 

1.	che non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80 del d.lgs. n. 50 del 2016, sia nei propri confronti che, per quanto a conoscenza, nei confronti di tutti i soggetti individuati ai sensi del medesimo articolo al comma 3;

2.	di essere in possesso di attestazione SOA cat. OG7, classe ________________ con scadenza ________________________;

3.	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;

4.	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento;

___________, lì ______________
								Firma del dichiarante

N.B. La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.

 Allegato  B
AVVALIMENTO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIARIO

OGGETTO: PROGETTO OPERE DI DIFESA DEL LITORALE MARITTIMO DI JESOLO ZONA LIDO ORIENTALE -RIPASCIMENTO MANUTENTIVO ANNO 2021. categoria prevalente OG7
        CUP F24G21000060004 
Il/La sottoscritto/a _________________________________ nato a  ______________________
il _______________ C.F______________________ residente a ________________________
indirizzo ___________________________________________ n. civico ______ cap _____________
quale legale rappresentante, con la qualifica di ___________________________________________________________________________ 
(indicare la qualifica del legale rappresentante all’interno dell’impresa)
della ditta ___________________________________________________________________ 
(indicare l’esatta denominazione comprensiva della forma giuridica)
oggetto sociale ___________________________________________________________________________________
C.F. ____________________________ P. I.V.A. ____________________________________
con sede legale in __________________________________________________________________
via ___________________________________________________n. _________ CAP_________
n. tel.________________ n. fax ___________________e-mail ____________________________
casella PEC ______________________________________________________________________
Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di _____________________iscritta con
il n. Repertorio _____________________ il __________________ per attività attinente all'oggetto dell'appalto
CODICE ATECO ________
DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni, consapevole delle sanzioni penali previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative all'affidamento di contratto pubblici:

1.che non sussiste alcuna delle cause di esclusione dall'art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
2.che non sussiste la causa interdittiva di cui all'art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. 165 del 2001;
3.di possedere, ai sensi e per gli effetti dell'art. 89 del D.Lgs. 50/2016, i seguenti requisiti di capacità tecnica prescritti nell'Avviso pubblico per manifestazione d'interesse, dei quali il concorrente risulta carente e che sono oggetto di avvalimento: attestazione SOA cat. OG7, classe ________________ con scadenza ________________________;
4.di obbligarsi verso il concorrente __________________________________________(indicare la denominazione del concorrente ausiliato) e verso la Stazione Appaltante, a mettere a disposizione del concorrente medesimo le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto, mediante avvalimento, ai sensi dell'art. 89, comma 1, del D.Lgs. 50/2016;
5.di essere consapevole della responsabilità in solido con il concorrente nei confronti della Stazione Appaltante in relazione alle prestazioni oggetto del contratto;
6.di non aver assunto il ruolo di ausiliaria di più operatori economici che partecipano separatamente alla medesima gara in concorrenza tra loro;
7.di non partecipare a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio;
8.di indicare per le comunicazioni i seguenti recapiti (obbligatori):
◦sede legale ________________________________________________
◦sede operativa______________________________________________
◦telefono ___________________________________________________
◦PEC______________________________________________________

Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false o incomplete
___________, lì ______________
								Firma del dichiarante

N.B. La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.