“Schema richiesta di invito alla procedura e dichiarazione requisiti - Allegato B” 

Al Comune di Jesolo
U.O. Provveditorato 
pec: comune.jesolo@legalmail.it

OGGETTO: Manifestazione d’interesse ad essere invitato alla procedura negoziata, mediante RDO MEPA, per l’affidamento, in regime di accordo quadro, della fornitura di vestiario di servizio del personale del corpo di polizia locale e messi del Comune di Jesolo. CIG: 9818677495

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ Prov. ________ il ________________________
nella sua qualità di 
•	titolare	 
•	legale rappresentante
•	procuratore 
dell’operatore economico: __________________________________________________________________
C.F. __________________________________ Partita Iva   _______________________________________
con sede legale nel comune di ____________________________________________ Provincia________
via __________________________________________________       n°_____________________________
Telefono______________________________
indirizzo pec:__________________________________________________________________________

Visto l'avviso di indagine mercato prot. n. 43.535 del 08/06/2023 pubblicato da questa Stazione Appaltante sul profilo del committente, preso atto e accettato tutto il contenuto del medesimo, con la presente 
CHIEDE
1.	di essere invitato alla eventuale procedura negoziata (R.D.O. piattaforma M.E.P.A.) per l’appalto in oggetto e a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA QUANTO SEGUE:
2.	di essere abilitato al Mepa per il bando Beni “ allegato 12 al capitolato d’oneri “prodotti” per l’abilitazione dei fornitori di “Tessuti, Indumenti (DPI e non), Equipaggiamenti ed Attrezzature di Sicurezza/Difesa”  (Prestazione principale: Indumenti professionali CPV 18110000-3. Prestazione secondaria: Calzature protettiva CPV 18830000-6);
3.	di essere in possesso dei requisiti così come individuati ai punti 7.3. lett. a) e b), 7.4. lett. a) e 7.5. del citato avviso.

data _______________________
			Il dichiarante
	________________________________
		(timbro e firma/firma digitale)

Attenzione: 
-	Il presente facsimile, compilato in ogni sua parte, deve essere firmato digitalmente dal titolare, legale rappresentante o procuratore del legale rappresentante. In quest’ultimo caso va allegata copia conforme della procura. 
-	Qualora non sottoscritto digitalmente, dovrà essere compilato e sottoscritto con firma autografa e successivamente acquisito tramite scanner in formato PDF, quindi trasmesso insieme alla copia di un VALIDO documento di identità del sottoscrittore.

L’informativa ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679 (GDPR), può essere consultata alla pagina web http://www.comune.jesolo.ve.it/privacy.