“Schema richiesta di invito alla procedura e dichiarazione requisiti - Allegato B” 

Al Comune di Jesolo
U.O. gare e apppalti
pec: comune.jesolo@legalmail.it

OGGETTO: Manifestazione d’interesse ad essere invitato alla procedura negoziata, mediante RDO MEPA, per l’affidamento del servizio di tesoreria del comune di Jesolo, periodo 01/01/2023-31/12/2027. 

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ Prov. ________ il ________________________
nella sua qualità di 
•	titolare	 
•	legale rappresentante
•	procuratore 
dell’operatore economico: __________________________________________________________________
C.F. __________________________________ Partita Iva   _______________________________________
con sede legale nel comune di ____________________________________________ Provincia________
via __________________________________________________       n°_____________________________
Telefono______________________________
indirizzo pec:__________________________________________________________________________

Visto l'avviso di indagine mercato prot. n. 84679 del 10/11/2022 pubblicato da questa Stazione Appaltante sul profilo del committente, preso atto e accettato tutto il contenuto del medesimo, con la presente 
CHIEDE
1.	di essere invitato alla eventuale procedura negoziata (R.D.O. piattaforma M.E.P.A.) per l’appalto in oggetto e a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA QUANTO SEGUE:
2.	di essere abilitato al Mepa per il bando “Prestazioni di servizi alle pubbliche amministrazioni – allegato 23 per l’abilitazione dei prestatori di “servizi bancari” categoria servizi di tesoreria (CPV: 66600000-6);
3.	di essere in possesso dei requisiti così come individuati ai punti 7.3. lett. a) e b), 7.4. lett. a) e b) e 7.5. del citato avviso.

data _______________________
			Il dichiarante
	________________________________
		(timbro e firma/firma digitale)

Attenzione: 
-	Il presente facsimile, compilato in ogni sua parte, deve essere firmato digitalmente dal titolare, legale rappresentante o procuratore del legale rappresentante. In quest’ultimo caso va allegata copia conforme della procura. 
-	Qualora non sottoscritto digitalmente, dovrà essere compilato e sottoscritto con firma autografa e successivamente acquisito tramite scanner in formato PDF, quindi trasmesso insieme alla copia di un VALIDO documento di identità del sottoscrittore.

L’informativa ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679 (GDPR), può essere consultata alla pagina web http://www.comune.jesolo.ve.it/privacy.