Fac-simile modello DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (allegato A) 

AL COMUNE DI JESOLO
u.o. patrimonio
Via San Antonio, 11 
30016 JESOLO VE 

OGGETTO: manifestazione di interesse finalizzata all’espletamento della procedura per l’affidamento diretto della fornitura di cartelli di passi carrabile con stemma a colori e scritta città di Jesolo.

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________il _______________________ 
residente in_______________________________ CAP______________ Prov. _______________ 
Via__________________________________n.____ Codice Fiscale ________________________ 

in qualità di rappresentante legale della ditta 
___________________________________________________(indicare l’esatta denominazione) 
con sede legale in ______________________Via/Piazza __________________________ N. ______ 
CAP_____________ Prov. _______________ 
Codice Fiscale _______________________ Partita IVA ________________________________ 
Tel. n. __________________________ 
pec__________________________________________
e-mail ______________________________________ 

con la presente 
MANIFESTA 

il proprio interesse a partecipare alla procedura in oggetto.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze di cui all’art.75 dello stesso D.P.R. n. 445/2000, in caso di dichiarazione mendace, assumendosi la piena responsabilità, 

D I C H I A R A

•	di essere in possesso dei requisiti previsti dall’avviso di manifestazione di interesse relativo alla fornitura in oggetto di cui al prot. n. 58185 del 18/07/2024; 
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del GDPR 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Luogo, … … … … … … data …  … … … ….. 

L’informativa ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679 (GDPR), può essere consultata alla pagina web http://www.comune.jesolo.ve.it/privacy  oppure visionata presso l’Ufficio per le Relazioni con il Pubblico (URP) del comune di Jesolo.

Documento informatico sottoscritto con firma elettronica ai sensi e con gli effetti di cui agli artt. 20 e 21 del d.lgs. del 7/03/2005, n. 82 e ss.mm.; sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa.